Частная клиника, заключившая договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, имеет право на оплату из средств Фонда обязательного медицинского страхования лечения, оказанного пациентам, которые обратились самостоятельно (без направления врача). Об этом говорится в определении Верховного суда РФ от 25.10.2017 г. №305-ЭС17-15050.  

Верховный суд защитил права частных клиник, работающих в ОМС

К такому выводу судья Верховного суда пришел, рассмотрев кассационную жалобу страховой медицинской организации, которая отказалась оплатить медпомощь, оказанную ООО «Центр охраны зрения детей и подростков» по территориальной программе ОМС, потому что медучреждением якобы некорректно заполнены поля реестра счетов. Некорректность этого заполнения обусловлена тем, что пациенты, лечением которых занималась клиника, обратились в нее самостоятельно, а не по направлению от врача.

Столичная глазная клиника пыталась взыскать со СМО почти 474 тыс. рублей задолженности по оплате фактически оказанных ею в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг. И решением Арбитражных судов исковые требования были полностью удовлетворены. Однако страховая компания настаивала на том, что обязательным условием предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС является именно направление врача, и отказывалась оплачивать лечение, полученное пациентом самостоятельно.

Суды, однако, пришли к иным выводам, посчитав, что отказ в оказании медпомощи в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается, а за неоказание такой помощи медорганизация даже должна уплатить штраф. Поскольку, согласно законодательству, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется как по направлению врача, так и в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. При этом застрахованному в системе ОМС пациенту при обращении в медорганизацию за медпомощью достаточно предъявить только полис.

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here